با ارسال این فرم، بنده اعلام می‌دارم که کلیه اطلاعات ارائه شده در این فرم صحیح و کامل می‌باشد. همچنین، بنده از ارائه هرگونه اطلاعات خلاف واقع خودداری می‌نمایم و در صورت اثبات خلاف واقع بودن اطلاعات، کلیه مسئولیت‌های قانونی آن را بر عهده می‌گیرم.